参加者氏名(漢字)
Student's Name |
姓と名の間にスペースを入れて下さい。 (例) 山田 太郎
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フリガナ
(カタカナ/spelling) |
全角カタカナ、または、英語spellingを入力してください。 （例） りさ→Lisa
or Risa
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| 性別 sex |
男性 (boy) 女性 (girl) |
学年/ 学校(幼稚園)名
grade / School Name |
Gr 年 / 学校(幼稚園)名
※現時点での学年をご記入下さい |
生年月日
Birthday(y/m/d) |
西暦 (例: 2015年11月23日)
※ サマースクール2024の対象は、2009年4月2日～2021年4月1日生まれまでの方
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保護者名 / 職業
Parents' name |
保護者名 / 職業 |
住所 (半角数字)
Address |
〒 /
住所 |
TEL (半角数字・ﾊｲﾌﾝ有)
Home phone number |
/ |
緊急連絡先 (半角数字)
mobile phone number |
/ |
サマースクール
参加希望コース
date-choose the session |
時間：10時00分～15時00分 参加費用：60,000円（A・Bコース）、36,000円(Cコース)
Aコース 7/22(月)-26(金) Bコース 7/29(月)-8/2(金)
Cコース（3日間） 8/5(月)-7(水)
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ウィンタースクール
参加希望コース
date-choose the session which you want to join |
この部分はお答えせずに、次の設問へお進みください。
〇ご参加をご希望のコースに、チェックを入れてください。
○ 通学
Aコース 12/26(火)-30(土) 5日間 参加費用： 60,000円
場所：清泉インターナショナルスクール（世田谷区用賀）
Bコース 2024/1/5(金)-7(日) 3日間 参加費用： 36,000円
場所：西町インターナショナルスクール（港区元麻布）
※日程、場所をご確認の上、お間違いのないようお気を付け下さい。
① ②
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| 帰国児クラス希望の方 |
〇帰国児クラスをご希望の方は、こちらにチェックを入れてください。
帰国児クラス
※帰国児クラスは、英語で会話がお出来になる方が対象です。
話せないが、高いレベルを希望で、などの理由では、帰国児クラスにはお入り頂けません。7ご了承ください。
対象は、幼稚園年中～小学6年生です。
幼稚園年少の方で帰国児クラスをご希望の方は、ご相談下さい。
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| Emaiｌ address |
PCメールアドレス
確認のため、もう一度入力してください。
e-mail address
受付確認メールをお送りしますので、パソコン用アドレスをご記入ください。
@docomo.ne.jpなどの携帯アドレス以外でお願いいたします。
yahoo ドメインのアドレスの方にメールが届かない事がございますので、yahoo以外のアドレスをご登録頂くか、
受信設定をお願いいたします。また、迷惑フォルダの確認もお願いいたします。
eiken@gol.comからのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。 |
過去参加歴
When did you join us? |
前回の参加はいつですか？
年 / 春(Spring) 夏(Summer) 冬(Winter) 初めて ※ |
※ 初参加の方 ※
How do you know our program? |
きっかけは何ですか？ /
その他
ホームページの場合はどのサイトから？／検索ワードは？
パンフレットをご希望の方はチェックを入れてください。 パンフレット希望
※スプリングプログラムはパンフレットをご用意しておりません。
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帰国児
English level |
滞在期間(when) (例: ２０１８年３月～２０２１年８月)
滞在場所(where) (例: US, California)
※ 対象は幼稚園年少～小６です。
※ pre-schoolなど英語生活の幼稚園などに通学されている/いた方で、英会話力に問題がなければ、
海外渡航歴がなくとも、帰国児クラスにご参加いただけます。
お子様の英語レベルについては 次の「備考欄」に詳しくご記入願います。 |
備考 Memo
(英語学習暦・要望) |
○ 英語経験をご記入ください。（初心者、学校でのみ、英会話教室通学など）
(例: 会話力はGr2 levelだが読み書き不得手、現地校でGr3まで終了、etc)
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