「カリソルブ・ペリソルブ特別認定講習会」お申込みフォーム

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【講演会】
(●) 講演会・東京会場:7/1 午前の部 9:00~13:00は、定員につき受付を終了いたしました。
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/>講演会・東京会場:7/1 午後の部 13:30~17:30
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/>講演会には参加しない
【パーティー】パーティーのみのご参加も可能です。
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/>パーティー・東京会場:6/30 19:00~
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/>パーティーには参加しない
※お名前
※ディプロマ記載名(ローマ字)
※貴医院名
※貴医院名(カタカナ)
郵便番号 ※こちらのご住所に、ご案内票とディプロマを郵送いたします
※住所1
住所2(マンション・ビル名)
※電話番号
ファックス番号
※メールアドレス ※こちらのメールアドレス宛に各種ご案内をお送りいたします。
※職種
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/>歯科医師(講演会参加費用 税込30,000円)
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/>歯科衛生士(講演会参加費用 税込25,000円)
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/>歯科助手(講演会参加費用 税込25,000円)
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/>その他(講演会参加費用 税込25,000円)
※パーティー参加費用は、お一人様15,000円です。