「カリソルブ・ペリソルブ特別認定講習会」お申込みフォーム

参加ご希望の方は、こちらのフォームよりお申し込み下さい。 申し込み後、ご入力いただいたメールアドレスへ、振込先のご案内メールを送信いたします。 参加費のご入金の確認ができた時点でお申込完了となります。 ご案内メールはPCから送信いたします。 携帯によって初期設定でPCメール拒否になっている場合がございます。 申込フォームに携帯メールアドレスをご記入の場合は解除をお願いします。 ※マークは必須項目です。

【講演会】
講演会・大阪会場:4/22 午前の部 9:00~13:00
講演会・大阪会場:4/22 午後の部 13:30~17:30
講演会・東京会場:7/1 午前の部 9:00~13:00
講演会・東京会場:7/1 午後の部 13:30~17:30
講演会には参加しない
【パーティー】パーティーのみのご参加も可能です。
パーティー・大阪会場:4/21 19:00~
パーティー・東京会場:6/30 19:00~
パーティーには参加しない
※お名前
※ディプロマ記載名(ローマ字)
※貴医院名
※貴医院名(カタカナ)
郵便番号 ※こちらのご住所に、ご案内票とディプロマを郵送いたします
※住所1
住所2(マンション・ビル名)
※電話番号
ファックス番号
※メールアドレス ※こちらのメールアドレス宛に各種ご案内をお送りいたします。
※職種
歯科医師(講演会参加費用 税込30,000円)
歯科衛生士(講演会参加費用 税込25,000円)
歯科助手(講演会参加費用 税込25,000円)
その他(講演会参加費用 税込25,000円)
※パーティー参加費用は、お一人様15,000円です。