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患者様専用お問い合わせフォーム

このフォームでは、当院へのお問い合わせをお受けしております。
下記のフォームに入力し「確認」ボタンを押して入力事項をご確認下さい。入力が正しければ「送信」ボタンを押して下さい。 折り返し、担当者よりメールまたはお電話にてご連絡させて頂きます。

【当クリニックからのお願い】
※お急ぎの場合はお電話にてお受け致します(月〜土 9:00〜17:00)
※必須項目は必ずご記入ください。
※お問い合わせ内容によっては、お返事にお時間を頂く場合がございます。
※病状など医学的・専門的なご質問の場合はご来院の上、ご相談下さい。
※このフォームで入力頂きました個人情報およびお問い合わせ内容は、その他の目的で使用することはございません。
※営業、勧誘、紹介などのメールの送信は固くお断りいたします。

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