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インターンシップ申込み

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※受付確認メールを登録いただいたメールアドレスへ送信させて頂きます。
 受信メールに制限をかけられている方はメール受信ができませんので、 @nissay-hp.or.jpのドメインを受信できるよう設定をお願いします。
 (設定方法は各通信会社にお問合せください)

※資料請求、各種申込に関するお問合せ先:kango-info@nissay-hp.or.jp


氏名 * 例)山田 花子
フリガナ * セイ メイ 例)ヤマダ ハナコ
性別 * 男性  女性
生年月日 * 西暦
現住所 * -

電話番号 *
返信用メールアドレス * 半角英数字 例)soumukeiribu@nissay-hp.or.jp

(確認の為もう一度ご入力ください)

卒業区分 * 大学卒  専門学校卒
学校名 * 例)日生病院看護学校※正式名称でご入力下さい。
卒業見込 * 西暦
希望日程・部署 * 1日目 *  希望部署
※希望の診療科もしくは病棟がある場合は「その他質問事項」にその旨を記述して下さい。
2日目 ※2日間希望される方のみ入力
 希望部署
※希望の診療科もしくは病棟がある場合は「その他質問事項」にその旨を記述して下さい。
その他質問事項
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